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大庆对医保领域欺诈骗保行为“动刀”

2019-04-27 06:42:49    来源:大庆网    编辑:刘海涛

  原标题:打击欺诈骗保行为维护医保基金安全

      我市对医保领域欺诈骗保行为“动刀”

      ——市医疗保障局副局长李林军详解欺诈骗保行为

守护医保基金安全,促进基金有效使用,人人有责。大庆日报记者 孙娜 摄

  新闻背景

  医疗保险是最直接、最现实的利益问题,群众关心,社会关注。国家医疗保障局将2019年4月确定为全国“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月。

  自2018年10月全省打击欺诈骗保专项行动开展以来,我市按照国家、省医保部门的要求,不断加大日常监督检查力度,建立社会监督机制、狠抓协议管理、创新监管方式,着力推进检查全覆盖。市医保、卫健、公安、市场监管等部门联合出击,在全市范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,向医保领域欺诈骗保行为“亮剑”,严厉打击医保领域违法违规和欺诈骗保行为。

  据统计,去年全年我市共查处各类违规违法行为402例,拒付和追回医保基金355.1万元。有效规范了定点医药机构的经营服务行为,切实保障了医保基金的安全运行。

  今年,我市将持续保持打击欺诈骗保高压态势,维护医保基金安全。

  记者调查

  记者采访了解到,截至2018年底,我市基本医疗保险参保人员为195万人,定点医药机构1293家,基金年支出28亿元,加强定点医药机构监管、维护基金安全已成为我市医保工作的重中之重。

  去年以来,我市积极开展日常检查,检查定点医药机构1300多家次,审核病历1.33万份,查处存在违规行为的定点医药机构243家。市、区、县医保部门分别与当地卫健、市场监管、公安部门组成联合检查组,先后检查定点医药机构48家,发现问题77例。与大庆油田医保中心合作,开展联合检查,对存在违规问题的34家民营医院进行严肃处理。为破解检查中出现的脸熟、检查难、处理难的问题,市医保局组织区与区之间、县与县之间开展交叉检查,共检查定点医药机构121家,查处违规行为43例。

  为进一步畅通举报渠道,及时受理群众举报,市医保局向社会公布了11部举报电话,做到及时检查、顶格处理。全年共接到举报线索15个,查实12个,涉及金额43.4万元;全年共暂停医保服务37家,解除服务协议8家,实行降级管理18家;对24名参保人员分别给予约谈、暂停医保待遇、移交司法机关等处理,追回医保基金6.67万元。

  此外,我市还启用网络视频监控信息共享系统,对市区100余家定点医药机构进行全天候监管;加强对定点医药机构业务数据的综合分析,结合实地检查、投诉举报等渠道,实行全方位监管;探索开发药品随货同行管理系统,将药品进销存系统纳入医保系统内实时管理。分两次组织市三级以上医院的临床专家102人,对74家定点医院的病历进行抽审,共审出56家医院分别存在入院指征不足、诊断升级、不合理检查等问题。

  为什么要打击欺诈骗取医保基金的行为?

  李林军:医保基金是老百姓的“救命钱”,具有“专款专用”的性质,将医保基金视作“唐僧肉”而发生的欺诈骗保行为,最终损害的将是每一名参保人员的切身利益。守护医保基金安全,促进基金有效使用,人人有责。近年来,欺诈骗取医保基金的行为多发频发,严重损害基金安全,损害广大参保人员切身利益,必须坚决予以打击。

  参保人员购药需要注意哪些事项?

  李林军:参保人员必须持本人医保卡到定点医药机构购药,非本人持卡代开药的,还需提供购药人的身份证原件。无以上证件者,定点医药机构有权拒绝售药。

  还要提醒广大参保人员,医保卡有着本人的重要信息并集成了金融功能,请勿轻易将医保卡交给他人使用,更不要把医保卡留存在定点医药机构,这样做不但会给自己造成损失,涉及欺诈骗保的还要承担相应的法律责任。

  涉及定点医药机构的哪些违规行为可以投诉举报?

  李林军:(1)参保人员购药价格高于社会人员购药价格或未按规定给予九八折购药优惠的;(2)药品交付时票据打印药品与所购药品名称、数量、金额有不一致现象的;(3)就医购药时不能提供正规收据、信誉卡等资料,相关信息打印不完整,有遮挡涂改情况的;(4)擅自减免参保人员应自付医疗费用的;(5)开展实物赠品、满额返现等促销活动或经营生活用品、化妆品等商品的。

  涉及定点医疗机构的哪些欺诈骗保行为可以举报?

  李林军:(1)虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据,套取医保基金的;(2)将应由个人负担的医疗费用计入医疗保障基金支付范围的;(3)为非定点机构提供医保刷卡记账结算的;(4)人证不符、挂名住院、冒名住院,套取医保基金的;(5)留存、盗刷、冒用参保人员医保卡或协助参保人员将医保待遇变现,套取医保基金的;(6)串换药品、诊疗项目等骗取医保基金支出的。

  涉及定点零售药店的哪些欺诈骗保行为可以举报?

  李林军:(1)为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;(2)为非定点机构提供医保刷卡记账结算的;(3)留存、盗刷、冒用参保人员医保卡套取现金或购买非医疗物品的;(4)为参保人员串换药品等骗取医保基金支出的。

  涉及参保人员的哪些欺诈骗保行为可以举报?

  李林军:(1)伪造假医疗票据、医疗文书等资料,骗取医保基金的;(2)出借本人医疗保障凭证给他人使用或持他人医疗保障凭证冒名就医的;(3)非法使用医疗保障凭证,开药换取物品或倒卖药品,套取医保基金的;(4)协助定点医药机构违规操作,套取医保基金的。

  涉及经办机构的哪些欺诈骗保行为可以举报?

  李林军:为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续的;违反规定支付医疗保障费用的。

  有哪些举报形式呢?

  李林军:有两种举报方式:一种是电话举报,可拨打市医保局、各县区医保局举报投诉电话。

  全市医保部门欺诈骗保举报投诉电话如下:

  市局:0459-6378832;

  萨尔图区:0459-5870338;

  让胡路区:0459-5592560;

  龙凤区:0459-6235044;

  红岗区:0459-6781951;

  大同区:0459-6165811;

  开发区:0459-6041932;

  肇源县:0459-8880311;

  肇州县:0459-8521018;

  杜尔伯特:0459-3323750;

  林甸县:0459-3433823。

  另一种是邮箱举报,举报邮箱地址为:daqingyibaotousu@163.com。举报人需要提供相关证据材料或影音资料对具体的人员或单位进行投诉举报,并提供真实有效的联系方式以便调查核实和反馈。

  举报线索提供多久后能有反馈?

  李林军:对于要求反馈并有可靠联系方式的举报线索,接到举报后15个工作日内反馈是否受理,对符合受理范围的举报案件,自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的,视情况可延长至3个月内办结。特别重大案件,原则上不超过6个月。

  如何才能得到举报奖励呢?

  李林军:需满足三个条件:1、有明确的被举报对象和具体事实或者线索,举报情况查证属实,造成医保基金损失或因举报避免医保基金损失;2、举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门或有关部门掌握;3、举报人选择愿意得到举报奖励。举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的,可适当提高奖励标准;举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员,并提供可靠线索的,也将适当提高奖励标准。

  举报奖励金额是多少?

  李林军:最高不超过10万元。具体数额按照查实欺诈骗保金额的一定比例,对举报人予以奖励。举报奖励资金,原则上采用非现金方式支付。

  相关政策链接

  一、全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于《刑法》第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

  二、《中华人民共和国刑法》第二百六十六条:诈骗公私财物,数额较大的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。

  三、《社会保险法》第八十七条:社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。

  四、《社会保险法》第八十八条:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

关键词:医保 基金安全
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