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省直医保就医结算热点全解答

2019-01-07 10:47    来源:生活报    编辑:石 晶

  近日,我省发布《省直医保就医结算服务指南(2019)》,涉及省直医保参保人员急诊、转诊转院、特殊疾病、特殊治疗等多方面信息。很多读者就医保卡在门诊、住院如何使用,门诊特殊疾病的费用怎样结算等问题进行咨询,省医保部门工作人员就参保人员关心的十个问题进行了详细解答。

  1 在门诊怎样用医保卡?

  解答:医保卡是代表我们个人的保障待遇身份和标志,只需本人使用。当我们到门诊(定点医院的门诊)就医时要出示医保卡,就医结算时可用卡进行结算。

  2 住院怎样用医保卡?怎样报销?结算完后怎样把钱打到医保卡内?

  解答:当我们在门诊就医后,医生需要我们住院治疗的(符合住院条件的),我们将医保卡压在住院处或所住的科室(同时交押金2000元),以便医院核对和出院后进行结算。结算时,需我们拿的由医院垫付,最后我们和医院进行结算,需个人自负的从押金扣除或另交费用,然后医院打结算单和医保收据。不存在钱打到医保卡内的问题。

  3 医疗照顾人员享受什么待遇?

  解答:医疗照顾人员指副厅以上的人员,其在门诊超过一定的费用及住院住高间病房及结算后的合理医疗费用;门诊慢性病的待遇支付;门诊三个治疗的待遇支付等,均有相关政策。

  提示:医用材料须个人承担的部分;目录外的药品、诊疗部分、特需医疗服务等医保基金不予支付。

  4 急诊的界定范围是什么?

  解答:参保人员在非定点即旅游、出差、探亲、考察等在外地发生的一是慢性疾病突然发作的;二是突然出现的疾病急性症状。

  5 门诊特殊疾病新增人员到药店怎样使用医保卡?

  解答:参保人员门诊特殊疾病认定后到所有定点的门诊和定点的药店均可进行就医、购药。持门诊特病就医手册和医保卡,直接刷卡结算即可。

  6 门诊特殊治疗怎样界定?

  解答:门诊特殊治疗是指不再住院治疗的,但需要继续门诊进行的肿瘤放化疗、免疫治疗用药、激素治疗用药;尿毒症的血液透析、腹膜透析;肾移植的术后抗排异用药。

  7 患小病是住院还是到门诊?涉及到多少起付金?住院押金交多少?

  解答:参保人员有小病的如感冒,可用卡在门诊或药店进行,不需要住院。住院是要符合住院条件的,并不允许挂床或点完就走等情况,一旦查出将全部拒付。

  医疗保险是围绕三项目录进行和医院的管理及参保人员的结算,即药品目录、诊疗目录、医疗服务设施。三项目录还分甲类(全部支付)、乙类(部分支付)、丙类(不予支付)。参保人员在住院期间当医生用乙类和目录外时须征求参保患者意见并签字同意后方可使用。

  住院时暂交的2000元押金一是支付目录外的医疗服务项目,二是支付医保合理费用中个人最后承担的部分(如住院时的门槛费即起付金费公务员补助后的必须个人承担的费用、合理费用中公务员补助后个人要担的费用),多退少补。

  8 医保卡的钱是怎么划入的?

  解答:参保人员的医保卡形成:医疗保险是社会统筹和个人账户相结合的,个人每月扣除的2%和单位上缴的7.5%里的30%全部划 入个人账户,退休人员个人不缴费。每月划入退休人员账户里的资金是上年平均工资的5%。其余资金(报销的医疗费用等)不能打到医保卡里。

  9 门诊特殊疾病的费用怎样结算?

  解答:在哈尔滨市门诊特殊疾病参保人员在门诊和药店检查、治疗、购药所发生的费用直接刷卡结算,只需交纳自己应负担的费用。办理短期异地安置的参保人员在居住地定点医疗机构检查、治疗、购药所发生的费用需现金垫付,再回省医保局手工核销。

  门诊特殊疾病报销定额为每人每年5000元,超出部分由参保人员自付,不足定额按实际发生额结算。参保人员当年发生的费用,不足定额节余部分不能结转下一年继续使用。

  参保人员在一年发生的定额5000元内的审核合理医疗费用由统筹金支付80%。有公务员补助的单位个人自付的20%的部分一般人员补助85%医疗照顾人员补助90%。

  审核合理的医疗费用是指:

  (1)对症治疗发生的费用,非对症治疗的费用不计入门诊特殊疾病合理费用。

  (2)诊疗目录和药品目录中的项目,自费项目(如挂号费)、药品目录外的药品不计入门诊特殊疾病合理费用。

  (3)对症治疗使用的乙类药品和乙类诊疗中自付的部分不计入门诊特殊疾病合理医疗费用。

  (4)违规购药检查、超量购药,重复检查的费用不计入门诊特殊疾病合理医疗费用。

  (5)同一张处方甲乙类药品混开,无法分别计费的统一按乙类处理。

  10 门诊特殊疾病的申报时间?

  解答:每年12月1日-31日(节假日除外)参保人员将上一年度12月1日到本年度11月30日的时间段内的处方、票据、及《门诊特殊疾病处方封皮》、《门诊特殊疾病申报明细》填好后交给本单位代办员,再由单位代办员将本单位全体人员的费用统一上报到省医保局。省医保局不接待个人申报。

关键词:省直医保 就医结算
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